Φόρμα Εγγραφής Μέλους "Κοινωνικής Συμφωνίας" Κεφαλλονιάς & Ιθάκης.
Παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία και στείλτε στο e-mail:
koinsymfkefith@yahoo.gr
Αποδέχομαι το περιεχόμενο της Ιδρυτικής Διακήρυξης της
«ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ», δηλώνω ότι έχω λευκό ποινικό μητρώο, δεν εκκρεμεί εις
βάρος μου οποιαδήποτε δικαστική διαδικασία και υποβάλλω την παρούσα αίτηση
εγγραφής μου ως μέλος.
Ατομικά Στοιχεία
Επώνυμο: *
Όνομα: *
Όνομα Πατρός:
Όνομα Μητρός:
Όνομα Συζύγου:
Ημερομηνία Γέννησης:
Σπουδές:
Επάγγελμα:
Στοιχεία Επικοινωνίας
Διεύθυνση:
Τηλέφωνο Οικίας:
Τηλέφωνο Εργασίας:
Κινητό Τηλέφωνο:
E-mail: *
Στοιχεία Πολιτικής Δράσης
Περιοχή Δραστηριοποίησης
Περιφέρεια:
Νομός:
Πόλη:
Διαμέρισμα:
Τομέας που ενδιαφέρομαι να Δραστηριοποιηθώ:
Διαθέσιμος Χρόνος:
Περιοχή που Ψηφίζω
Βιογραφικό:Γίνε Μέλος
